Algumas táticas de diagnóstico do Medicare Advantage tornaram as seguradoras como o UnitedHealthGroup $ 33 bilhões mais ricos

Desde o assassinato de alto nível do CEO da UnitedHealthcare Brian Thompson No ano passado, as seguradoras de saúde enfrentaram pesado escrutínio e ressentimento aumentado do público. Agora a Novo estudo Pode abanar essas chamas. Isso porque descobriu que os padrões diferenciais de codificação entre os planos do Medicare Advantage (MA) e do Medicare tradicional (TM) levaram a MA a receber cerca de US $ 33 bilhões em receita extra – com US $ 13,9 bilhões, ou 42% do total, entrando nos cofres de Grupo UnitedHealth.

Essas descobertas, a partir do ano de 2021, adicionam contexto específico a Pesquisa anterior Isso encontrou evidências de planos de vantagem do Medicare com uma “intensidade de codificação” de diagnóstico mais alta do que o Medicare tradicional, o que significa que eles registram mais diagnósticos de condições de saúde do que o Medicare tradicional para beneficiários comparáveis. Por isso, a Comissão Consultiva de Pagamento do Medicare do Congresso havia estimado, o Medicare gasta 13% a mais para os inscritos em MA do que faria se estivessem inscritos no Medicare tradicional – com essa diferença que representa US $ 50 bilhões em pagamentos em excesso de MA em 2024.

Os planos do Medicare Advantage, de acordo com as novas descobertas, são pagos mais por membros mais doentes e menos para membros mais saudáveis, o que fornece um incentivo para os planos de MA de relatar o maior número de diagnósticos legitimamente possíveis. Mas nenhuma pesquisa até agora, digamos, os autores, estimou a quantidade de receita extra que cada seguradora recebe.

“O argumento mais importante é que algumas seguradoras do Medicare vantagens codificam muito mais agressivamente do que outras seguradoras e recebem muitos bilhões de dólares em pagamento adicional como resultado”, o autor do estudo, Richard Kronick, professor de medicina de família da Escola de Saúde Pública de Herbert Wertheim, Universidade da Califórnia San Diego. “Como resultado, muito do que determina quais seguradoras são bem -sucedidas no Medicare Advantage não é se a seguradora está prestando cuidados de alta qualidade e fazê -lo eficientemente, mas simplesmente o quão agressivo é na codificação”. Ele aponta para os US $ 13,9 bilhões adicionais arrecadados pelo UnitedHealth Group, que diminui para US $ 1.863 por beneficiário, em comparação com US $ 0,5 bilhão, ou US $ 278 por beneficiário, para Kaiser.

Um porta -voz do UnitedHealth Group se recusou a comentar Fortuna Sobre as descobertas, em vez disso, consulte nossa publicação para a organização sem fins lucrativos Melhor aliança do Medicareque conta Wyatt Decker, médico do United Health Group, como membro do conselho.

“Esta é uma análise falha de maçãs para laranges”, diz Kaitlyn Saal-Ridpath, vice-presidente de política e pesquisa da Better Medicare Alliance Fortuna. “Ele ignora a codificação conhecida no Medicare de taxa por serviço e não se ajusta às diferenças clínicas ou demográficas entre a vantagem do Medicare e os beneficiários do Medicare de taxa por serviço, uma etapa essencial para a comparação justa. Enquanto isso, as análises subjacentes são desatualizadas e não refletem o risco recente de riscos.

Saal-Ridpath também observa que o estudo foi financiado pela Arnold Ventures, que mantém a crença que as seguradoras são pagas em excesso.

Kronick, no entanto, observou que Arnold “não tinha nenhum papel no desenho ou conduta do estudo ou nos resultados ou conclusões” e que, em vez de não reconhecer sub-codificação, os pesquisadores “reconhecem explicitamente”. Além disso, ele diz: “Nenhuma análise é perfeita, mas fizemos um trabalho cuidadoso ao medir as diferenças nos padrões de codificação entre a vantagem do Medicare e o Medicare tradicional e, ainda mais importante, as grandes diferenças entre as seguradoras nos padrões de codificação … Pensamos, que mostrou conclusivamente que alguns seguradoras são mais agressivamente mais agressivos, e recebemos muitos bilhões de dólares em dólares, em conclusivamente, alguns seguradoras são mais agressivamente mais agressivos.

Mais da metade (54%) dos beneficiários elegíveis do Medicare foram matriculados no Medicare Advantage em 2024, De acordo com KFFcontabilizandoUS $ 462 bilhõesdos gastos federais do Medicare total. Além disso, a matrícula em MA é altamente concentrada entre um punhado de empresas, com a UnitedHealthcare e Humana representando quase metade (47%) de todos os inscritos em MA em todo o país.

Ultimamente, tem havido uma mudança em direção a Ma. Enquanto geralmente, após os 65 anos, você tem Duas opções do Medicare– Medicare tradicional (peças UMAssim, Be De muitas vezes um Plano Medigap) ou uma seguradora de saúde privada Plano de vantagem do Medicaretambém chamado Parte C, as pessoas com benefícios para a saúde do aposentado de seus ex -empregadores geralmente não recebem uma opção. Em vez disso, eles estão sendo informados de que devem se inscrever em um Plano de vantagem do Medicarecom sua rede limitada de médicos e hospitais, ou perder completamente seus benefícios para a saúde do aposentado.

Ao mesmo tempo, Pesquisas recentes mostram O fato de os inscritos em MA são claramente mais saudáveis ​​- realmente porque as pessoas que precisam de mais assistência médica estão menos dispostas a aceitar as restrições (como autorização prévia e redes limitadas) que os planos de MA impõem.

Como os pesquisadores chegaram às suas descobertas sobre o Medicare

Para o estudo, os pesquisadores analisaram as pontuações de risco – números que representam o custo previsto do tratamento de um paciente ou grupo específico de pacientes em comparação com o paciente médio do Medicare, com base em certas condições de saúde. Eles também analisaram os efeitos de “persistência” e “nova incidência” nas pontuações de risco em 24 meses, com persistência definida como a porcentagem de membros codificados com um diagnóstico no primeiro ano que persistiu no segundo ano e uma nova incidência referente à porcentagem de membros com um novo diagnóstico no segundo ano.

O que eles descobriram foi que a pontuação média de risco de MA (1,26) foi 18,5% maior que a pontuação média de risco da MT (1,07).

A persistência e as novas taxas de incidência variaram entre as seguradoras, descobriram os pesquisadores, com a média de risco de 2021 de 2021 do UnitedHealth Group .28 maior – substancialmente maior que a média da indústria de MA de 0,19 – do que seria se a persistência e a nova incidência estivessem nos níveis de MT.

Os resultados soletram problemas, diz o Dr. J. Michael McWilliams, da Harvard Medical School e Brigham and Women’s Hospital, que respondeu ao estudo em um Editorial que o acompanhatambém publicado segunda -feira no Anais de Medicina Interna. 

“A manipulabilidade do sistema de ajuste de risco no Medicare Advantage (MA) é um problema enorme”, ele escreve.

“Está bem documentado que a dependência do sistema nos códigos de diagnóstico que as seguradoras podem influenciar para o ganho é responsável por dezenas de bilhões de dólares em pagamentos aos planos de MA acima do que seria gasto no Medicare tradicional (TM), aumentando os desafios fiscais do Medicare”, ele continua. “Mas o problema é mais profundo, à medida que os incentivos para o código diagnosticarem mais intensamente também distorcem a concorrência e a alocação de recursos dentro da MA”.

Entre as muitas questões que os pesquisadores descobriram, McWilliams continua, é que, como as seguradoras de melhor codificação tendem a ser maiores, “os mercados locais podem se tornar ainda mais concentrados, limitando ainda mais as seguradoras de pressão para compartilhar seus subsídios e economias com os Enrollees como uma melhor cobertura”.

Mas consertar o problema, ele observa, teria um problema.

“O problema é que os cortes de pagamento resultantes significariam prêmios mais altos ou benefícios menos generosos para os inscritos”, escreve McWilliams.

Porque, embora as seguradoras do Medicare Advantage mantenham uma parte substancial de seus subsídios e economias como lucros, elas passam por uma parte considerável para os inscritos. “À medida que os subsídios se tornaram mais generosos, a MA serviu como um mecanismo de financiamento backdoor para abordar as lacunas de cobertura que há muito limitam o valor da MT (por exemplo, sua falta de um máximo de bolso)”, explica ele, acrescentando que se inscreveu em MA se beneficia de custos diretos substancialmente mais baixos.

Assim, à medida que os subsídios de pagamento são revertidos pela reforma do ajuste de risco e outras medidas propostas, ele ressalta: “Os benefícios perdidos para os inscritos podem ser significativos. Na medida em que é socialmente desejável fornecer a idosos uma melhor cobertura do que o benefício tradicional, os formuladores de políticas devem lidar com essa troca.”

Mais sobre o Medicare:

• Vantagem tradicional do Medicare ou Medicare? Alguns aposentados não podem escolher
• Se você não está satisfeito com seu plano de vantagem do Medicare, os especialistas oferecem essas dicas para encontrar melhores benefícios
• O Medicare original não cobre a maioria dos trabalhos odontológicos, mas existem outras 4 maneiras de obter cobertura

Esta história foi originalmente apresentada em Fortune.com